Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 31.03.2011.

                              Руководителю ________________________________
                                              (наименование работодателя)

                              от __________________________________________
                                 (Ф.И.О. заявителя, адрес места жительства,
                                                  телефон)

                                 Заявление
               от родственников умершего работника о выдаче
                    причитающейся ему заработной платы

    __________________ являлся ____________________________________________
    (Ф.И.О. заявителя)             (указать степень родства члена семьи)
(или:    находился    на   иждивении)   умершего   "__"_________   ___   г.
_____________________________ - работника ________________________________,
 (Ф.И.О. умершего работника)                 (наименование работодателя)
что подтверждается _______________________________.
    Согласно  ст.  141 Трудового кодекса РФ заработная плата, не полученная
ко  дню смерти работника, выдается членам его семьи или лицу, находившемуся
на   иждивении  умершего  на  день  его  смерти.  Выдача  заработной  платы
производится  не  позднее  недельного  срока  со  дня  подачи  работодателю
соответствующих документов.
    На основании изложенного и руководствуясь ст. 141 Трудового кодекса РФ,
просьба в срок до "__"________ ___ г. в следующем порядке: ________________
выдать заработную плату и иные  причитающиеся  денежные  выплаты  работника
______________________________, умершего "__"________ ___ г., как члену его
 (Ф.И.О., должность работника)
семьи (или: лицу, находившемуся на его иждивении).

    Приложение:
    1. Свидетельство о смерти работника.
    2.  Документы, подтверждающие статус заявителя как члена семьи умершего
(или: лица, находившегося на иждивении умершего).
    3.  Доверенность  представителя  от  "__"________ ___ г. N ___ (если от
имени заявителя выступает представитель).

    "__"________ ___ г.

    ___________________
         (подпись)